Introducción:  Usted tiene derecho a decidir quién puede ver o usar su información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés). En este documento se describe el tipo de información que podría utilizarse para este estudio científico. Para cualquier estudio científico, el que desee participar deberá dar permiso para que sus médicos y los hospitales y clínicas donde haya recibido tratamiento le divulguen al Equipo de Investigación la información médica protegida requerida para poder cumplir con los fines particulares del estudio.

¿A qué estudio se refiere esta autorización?	Se refiere al siguiente estudio:

INVESTIGADOR PRINCIPAL (a cargo del Equipo de Investigación)	NÚMERO DEL PROTOCOLO DE IRB	
	NÚMERO DE LA ENTIDAD QUE SUBVENCIONA EL ESTUDIO	
NOMBRE DE LA PERSONA QUE PARTICIPA EN EL ESTUDIO CIENTÍFICO	FECHA DE NACIMIENTO	
		
DOMICILIO	CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL	

¿Qué información se utilizará para fines del estudio científico?   Puede que algunos o todos los informes contenidos en su historial médico formen parte de la información médica protegida que se utilice para fines del estudio científico; entre otros: información que usted mismo le suministre al Equipo de Investigación; registros e informes de hospitales donde lo hayan tratado; historias médicas y exámenes médicos de rutina; placas e informes de radiografía; informes de operaciones; informes de laboratorio; resultados de tratamientos y de pruebas; inmunizaciones; informes de alergia; recetas médicas; consultas; apuntes clínicos; y cualquier otro registro médico o dental que necesite el Equipo de Investigación. 

Autorizaciones especiales: Entiendo que en este permiso también se incluyen los registros médicos de hospitalizaciones o tratamientos de trastornos incluidos en alguna de las categorías que figuran en esta sección del formulario. Tengo derecho a pedir que los médicos y otras entidades que suministran servicios médicos NO le divulguen al Equipo de Investigación ciertos registros e informes.  Sin embargo, entiendo que si limito el acceso a algún registro médico, puede que no se me permita participar en el estudio científico. Indique si tiene objeción a que se divulguen registros médicos correspondientes a trastornos y enfermedades de alguna de las siguientes categorías:

  Historial de Salud Mental	  Enfermedades de transmisión sexual	
  Apuntes de psicoterapia	  Abuso de alcohol o de drogas	
  VIH (SIDA)	  Otros: _____________________________	

¿A quién se le permitirá divulgar esta información?
Yo autorizo a las siguientes personas, grupos u organizaciones para que divulguen la información que se describe en esta Autorización para la divulgación de información para el estudio científico cuyas señas se dan en este documento.
  Médicos y otras entidades 	  Hospitales, clínicas y otros lugares donde ha recibido tratamiento	
  Otro:						  El Investigador Principal y el Equipo de Investigación	

¿Quién tendrá acceso a la información médica protegida que se necesite para cumplir con los fines del estudio? Las personas y entidades que figuran en la sección anterior de este documento podrán divulgarle mi información médica protegida (o la de la persona o personas a quienes yo debidamente represento) a las siguientes personas y grupos para que se utilice para fines del estudio científico: el Equipo de Investigación, la Junta Institucional Examinadora (Institutional Review Board), la entidad que subvenciona el estudio y sus representantes, organizaciones que llevan a cabo estudios científicos, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos u otras entidades federales o de algún gobierno extranjero, según lo exija la ley, y la Administración de Drogas y Alimentos y los representantes bajo su jurisdicción que cumplen con tareas de vigilancia y control respecto a la calidad, seguridad o eficacia del producto o actividad. 

El Equipo de Investigación consta del Investigador o Investigadora Principal, su personal, los coordinadores y técnicos del estudio científico, y demás miembros del personal de apoyo del Equipo de Investigación. Si alguna entidad subvenciona el estudio, también constará de: ______________________________________________,  y de aquellas organizaciones que llevan a cabo estudios científicos y que le proporcionan apoyo a la entidad o entidades que lo subvencionan: ________________________________________________________, entre otras. 
Fecha en que caduca esta Autorización: Esta Autorización guardará vigencia hasta la fecha o eventualidad que aquí se indica:    

          Fecha en que debe caducar ___/___/____  Cuando finalice el estudio	   No hay fecha
         Otra: ______________________	                Indefinidamente, o para la fecha establecida por la   
                                                                                       entidad que subvenciona el estudio para que se 
                                                                                       destruyan los documentos del mismo 	

Se tomarán medidas para asegurar que su información médica protegida no se le divulgue a terceros que no formen parte del Equipo de Investigación. Sin embargo, puede que la ley exija que se le divulgue a individuos o a organizaciones encargados de vigilar la forma en que se realizan los estudios científicos. Puede que dichos individuos y organizaciones no se rijan por las mismas normas respecto a la privacidad por las cuales se rigen los médicos y los hospitales. Es por eso que el Equipo de Investigación no puede garantizarle confidencialidad y privacidad absolutas.  

Tengo derecho a:
1.	Rehusarme a firmar este formulario. Si no firmo el formulario no habrá cambios en la atención médica que recibo. Es decir, que no habrá cambios en cuanto a los tratamientos médicos, a los costos, a los requisitos que debo reunir para inscribirme en un seguro médico ni a las prestaciones que el seguro médico me pueda ofrecer.  Sin embargo, si no firmo el formulario no podré participar en el estudio científico que aquí se describe.

2.	Repasar y obtener copia de la información médica que se recoja acerca de mi persona en el transcurso del estudio. No obstante, para que el estudio tenga éxito y para preservar la integridad del mismo puede que a los participantes no se les permita ver ni recibir copias de dicha información hasta que no concluya el estudio. El Investigador Principal puede rehusar su permiso si considera que el acceso a la información puede poner a riesgo la integridad del mismo. Por lo tanto, si pido información, puede que no la reciba sino hasta que concluya el estudio.  

3.	Cancelar en cualquier momento esta autorización para la divulgación de información médica. Si decido cancelar esta autorización para la divulgación de información médica, deberé darle la notificación por escrito al Investigador Principal en:  ________________________________ (provide organization name and address/aquí va el nombre y la dirección de la organización). Tengo presente que, aunque yo cancele esta autorización para la divulgación de información médica, el Equipo de Investigación, la entidad o entidades que subvencionan el estudio científico y las organizaciones que llevan a cabo estudios científicos tienen permiso para usar la información acerca de mi persona que hayan recolectado como parte del proyecto de investigación entre la fecha en que yo firme este formulario de autorización y la fecha en que lo cancele. Esto se hace para proteger la calidad de los resultados del estudio. Entiendo que si cancelo la autorización puede que no se me permita continuar participando en el estudio. 

4.	Recibir copia de este formulario.

Se me ha dado la oportunidad de revisar este formulario de autorización para la divulgación de información médica y de hacer preguntas acerca del mismo. Con mi firma en esta Autorización para la divulgación de información médica, ratifico que en el documento se expresan mis deseos.
		
Nombre de la persona o de su representante legal (en letra de bloque)		
		
Firma de la persona o de su representante legal 	Fecha	
*Si el formulario lo firma el representante legal, por favor indique cuál es el parentesco con el participante y bajo qué autoridad tiene permiso para responder por la persona.

*La persona:	 Es menor de edad	 Es incompetente        Está incapacitada	   Ha fallecido
*Autoridad judicial:  				
	 Padre que tiene la custodia	 Tutela judicial	 Albacea de la herencia del difunto	 Apoderado para fines de atención sanitaria	 Representante debidamente autorizado 		 Otra: ___________